Furnjē gangrēna – infekcijas etioloģija kā slimības iznākuma prognostisks faktors

Abstract

Furnjē gangrēna ir ārējo dzimumorgānu, starpenes un perianālā reģiona nekrotizējošs fascīts – reta infekcijas slimība ar smagu gaitu un augstu mirstību, kas pamatā skar vīriešus 50–70 gadu vecumā. Tā ir polimikrobiāla infekcija, ko visbiežāk izraisa starpenes ādas vai zarnu trakta mikroflora, kas nonākot imūnsupresēta pacienta zemādā un starpfasciju telpā strauji izplatās, radot plašu audu bojājumu, išēmiju, zemādas un ādas nekrozi un vispārēju intoksikāciju. Savlaicīga slimības atklāšana un ārstēšanas uzsākšana ir būtisks priekšnosacījums pacientu dzīvības un dzīves kvalitātes saglabāšanā. Iespējamie infekcijas izcelsmes avoti ir urīnceļi, āda, sēklinieki un zarnu trakts. Galvenie riska faktori ir cukura diabēts, īpaši slikti kontrolēts, aptaukošanās un alkoholisms. Pacienti nereti tiek nogādāti stacionārā smagā stāvoklī, ar sepsi un multiorgānu disfunkciju. Ārstēšanas pamatā ir agrīna un plaša nekrotisko audu ķirurģiska ekscīzija, kombinācijā ar plaša spektra antibakteriālo terapiju. Pēcoperācijas periodā pacienti tiek ārstēti intensīvās terapijas klīnikā un tiek veikta regulāra brūču pārsiešana. Vairumā gadījumu, lai kontrolētu infekcijas izplatību, nepieciešama atkārtota operācija. Pacienta vispārējam stāvoklim stabilizējoties brūču aprūpi turpina uroloģijas vai brūču ķirurģijas profila nodaļā. Ņemot vērā plašo audu defektu bieži ir nepieciešama rekonstruktīvā ķirurģija un ilgstoša rehabilitācija – kopumā ārstēšanas process prasa lielu cilvēku un finansiālo resursu. Sabiedrībai novecojot un pieaugot cukura diabēta izplatībai, nepieciešams uzlabot ārstu un pacientu informētību par Furnjē gangrēnu, jo veiksmīgas ārstēšanas priekšnosacījums ir agrīna diagnozes noteikšana un pareizas ārstēšanas uzsākšana. Pētījuma mērķis: Noskaidrot infekcijas izcelsmes ietekmi uz mirstības rādītājiem Furnjē gangrēnas pacientu vidū. Sekundārais mērķis ir izvērtēt pacientu individuālos faktorus, kā mirstības prognostiskus rādītājus. Materiāli un metodes: Tika veikts visaptverošs literatūras apskats par Furnjē gangrēnu, par pamatu ņemot meta analīzes, atzītu autoru mācību grāmatas un rakstus citētos zinātniskajos žurnālos. Tika atlasīti un pētījumā iekļauti pacienti, kas ārstējušies Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, Jēkabpils Reģionālajā slimnīcā un Daugavpils Reģionālajā slimnīcā ar diagnozi “Nekrotizējošs fascīts” (SSK-10 kods M72.6), kad skarti ārējie dzimumorgāni, starpene vai perianālais reģions, un noteikta klīniskā diagnoze “Furnjē gangrēna” laika posmā no 2010. gada 1. janvāra līdz 2023. gada 31. aprīlim. Tika izveidota datu bāze, un tajā anonīmā veidā ievadīti dati par iekļautajiem pacientiem, pētot arhīvā esošo medicīnisko dokumentāciju un slimnīcu iekšējās informācijas sistēmas. Datu uzglabāšanai, apstrādei, grafiskai attēlošanai un analīzei izmantotas datorprogrammas MS Excel un IBM SPSS. Rezultāti: Laika posmā no 2010. gada 1. janvāra līdz 2023. gada 31. aprīlim Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, Jēkabpils Reģionālajā slimnīcā un Daugavpils Reģionālajā slimnīcā diagnoze Furnjē gangrēna noteikta 32 pacientiem, visiem vīriešu dzimuma. Vidējais pacientu vecums ir 63,3 (±11,6) gadi, jaunākais ir 38, vecākais 86 gadus vecs. Vidējais pacientu ārstēšanās ilgums ir 25,6 (±10,9) dienas. Stacionēšanas laikā miruši pieci no trīsdesmit diviem pacientiem – mirstības biežums ir 15,6%. Kopš 2016. gada nav konstatēts neviens intrahospitālas nāves gadījums Furnjē gangrēnas pacientu vidū. Vidēji katram pacientam stacionēšanas laikā izdarītas 2,9 (±1,38) operācijas. Vidējais laiks no iestāšanās brīža līdz pirmajai operācijai ir 7,5 stundas. Īsākais laiks ir 1,5 stundas, ilgākais ir 48 stundas. Visbiežāk – 8 gadījumos infekcijas izcelsme bija āda, mirstība šajā grupā 25%. Septiņiem pacientiem infekcija sākusies urīnceļos, šajā grupā novērota mirstība 14,29%. Pieciem pacientiem infekcija saistīta ar purulentu orhītu ar mirstību 20%. Trijiem pacientiem noteikts kolorektāls slimības cēlonis un šajā grupā mirstība bija 0%. Četriem pacientiem slimības etioloģiskais faktors nav zināms. Nevienā no grupām nav statistiski ticamas mirstības rādītāju atšķirības no kopējās pacientu populācijas (p = 0,97). Cukura diabēts konstatēts 14 pacientiem (44 %). Vidēji, no viena pacienta brūču materiāla izsētas 3,3 (±1,31) dažādas baktēriju sugas. Analizējot iegūtos datus, netika atrasta statistiski ticama slimības iznākuma saistība ar pacienta vecumu – izdzīvojušo pacientu grupā vidējais vecums 62,96 gadi (±10,25), mirušo pacientu grupā 65,40 gadi (±19,14), atšķirība 2,44 gadi (95% CI -14,9 – 9,32, p = 0,67). Netika atrasta statistiski ticama slimības iznākuma saistība ar piemērotajām riska skalām – izdzīvojušo pacientu grupā vidējais LRINEC rādītājs iestājoties 7,42 punkti (±2,65), mirušo pacientu grupā 9,40 punkti (±2,70), atšķirība 1,98 punkti (95% CI 0,55 – 3,41, p = 0,15); izdzīvojušo pacientu grupā vidējais FGSI rādītājs iestājoties 5,22 punkti (±3,90), mirušo pacientu grupā 8 punkti (±3,60), atšķirība 2,80 punkti (95% CI 1,31 – 4,20, p = 0,13). Laiks no iestāšanās līdz pirmajai operācijai izdzīvojušo pacientu grupā ir 7,59 stundas, mirušo pacientu grupā 6,7 stundas, atšķirība nav uzskatāma par statistiski ticamu (p = 0,39). Secinājumi: Netika novērota statistiski ticama saistība starp infekcijas etioloģiju un slimības iznākumu. Biežāk pielietotās Furnjē gangrēnas un nekrotizējošā fascīta slimības smaguma novērtēšanas skalas pētīto pacientu populācijā nebija ar prognostisku vērtību attiecībā uz slimības iznākumu. Tāpat pacienta vecumam iestāšanās brīdī un laikam no iestāšanās brīža līdz operācijai netika konstatēta korelācija ar mirstību. Iespējams, ka nepietiekošais pacientu skaits mirušo pacientu grupā ierobežo adekvātu datu statistisko analīzi. Nepieciešams turpināt izpēti, papildinot datu bāzi un iekļaujot pacientus no citiem Latvijas stacionāriem.

Fournier's gangrene is a necrotizing fasciitis of the external genitalia, perineum, and perianal region - a rare infectious disease with a severe course and high mortality primarily affecting men aged 50-70. It is a polymicrobial infection most commonly caused by the skin or intestinal flora entering the low subcutaneous and interfascial space of an immunocompromised patient, rapidly spreading and causing extensive tissue damage, ischemia, subcutaneous and skin necrosis, and systemic intoxication. Timely detection and initiation of treatment are essential prerequisites for preserving patients' lives and quality of life. Possible sources of infection include the urinary tract, skin, testicles, and gastrointestinal tract. The main risk factors are poorly controlled diabetes, obesity, and alcoholism. The mainstay of treatment is early and extensive surgical excision of necrotic tissues combined with broad-spectrum antibiotic therapy. Patients are often admitted to the hospital in a severe condition with sepsis and multiorgan dysfunction. During the postoperative period, patients are treated in the intensive care unit, and undergo regular wound dressing. In most cases, at least one additional surgery is required to control the spread of the infection. Once the patient's is stabilized, wound care continues in the urology or wound surgery department. Due to the extensive tissue defects, reconstructive surgery and rehabilitation are often necessary - overall, the treatment process requires significant human and financial resources. As society ages and the prevalence of diabetes increases, it is necessary to improve physicians' and patients' awareness of Fournier's gangrene because early diagnosis and appropriate treatment are key to successful outcomes. Objective of the study: To determine the impact of infection on mortality rates among patients with Fournier's gangrene. The secondary objective is to evaluate individual patient factors as prognostic indicators of mortality. Materials and methods: A comprehensive literature review of Fournier's gangrene was conducted, focusing on meta-analyses, books from reputable authors and articles from cited medical journals. Patients treated at Riga Eastern University Hospital, Jekabpils Regional Hospital, and Daugavpils Regional Hospital with a diagnosis of "Necrotizing fasciitis" (ICD-10 code M72.6) involving the external genitalia, perineum, or perianal region and a clinical diagnosis of Fournier's gangrene from January 1, 2010, to April 31, 2023, were selected and included in the study. A database was created, and anonymous data on the included patients were entered by analyzing the patients medical documentation and hospitals information systems. Data was processed and analyzed using MS Excel and IBM SPSS software. Results: From January 1, 2010, to April 31, 2023, Fournier's gangrene was diagnosed in 32 patients at Riga Eastern University Hospital, Jekabpils Regional Hospital, and Daugavpils Regional Hospital, all of whom were male. The average age was 63.3 (±11.6) years, with the youngest patient being 38 and the oldest being 86 years old. The average lenght of hospital stay was 25.6 (±10.9) days. During hospitalization, five out of the 32 patients died, resulting in a mortality rate of 15.6%. Since 2016, no intrahospital deaths have been recorded among patients with Fournier's gangrene. On average, each patient underwent 2.9 (±1.38) surgeries during hospitalization. The average time from admission to the first surgery was 7.5 hours, the shortest time recorded was 1.5 hours, and the longest was 48 hours. In the majority of cases (8 instances), the infection originated from the skin, with a mortality rate of 25% in this group. In seven patients, the infection started in the urinary tract, resulting in a mortality rate of 14.29%. Five patients had an infection associated with purulent orchitis, with a mortality rate of 20%. In three patients a colorectal disease was established as the cause, and in this group, the mortality rate was 0%. The etiological factor of the disease was unknown in four patients. None of the groups showed statistically significant differences in mortality rates compared to the overall patient population (p = 0.97). Diabetes mellitus was diagnosed in 14 patients (44%). On average, each patient had 3.3 (±1.31) bacterial species detected in their wound cultures. Analyzing the obtained data, no statistically significant association was found between the age of the patient and the disease outcome – the average age of survivors was 62.96 years (±10.25), and for deceased patients, it was 65.40 years (±19.14), with a difference of 2.44 years (95% CI -14.9 – 9.32, p = 0.67). No statistically significant association was found between the applicable risk scores and the disease outcome – the average LRINEC score for survivors was 7.42 points (±2.65), while for deceased patients, it was 9.40 points (±2.70), with a difference of 1.98 points (95% CI 0.55 – 3.41, p = 0.15); the average FGSI score for survivors was 5.22 points (±3.90), while for deceased patients, it was 8 points (±3.60), with a difference of 2.80 points (95% CI 1.31 – 4.20, p = 0.13). The time from admission to surgery was 7.59 hours for survivors and 6.7 hours for deceased patients, with no statistically significant difference (p = 0.39). Conclusion: There was no correlation observed between the etiology of infection and disease outcome. The commonly used severity assessment scales for Fournier's gangrene and necrotizing fasciitis did not show prognostic value in the studied patient population. Similarly, the time from admission to surgery and the age of the patient at admission did not correlate with mortality. It is possible that the limited number of deceased patients in the sample restricted adequate statistical analysis. Further research is necessary to continue the investigation by expanding the database and including patients from other hospitals in Latvia.