Pēcoperācijas tamponādes sirds ķirurģijā: riska faktori, to ietekme uz pacienta slimības gaitu

Abstract

Postoperatīva perikarda tamponāde (PT) kardioķirurģijā ir nopietna komplikācija ar vidējo incidenci 2 – 6%. Lai gan PT ārstēšanā gandrīz vienmēr nepieciešama neatliekama ķirurģiska intervence, tomēr vēl aizvien trūkst pētījumu par vēlīnām (>48 stundas pēc operācijas) tamponādēm un to iespējamiem prognostiskiem marķieriem, kas varētu būt atslēga uz iespējamu profilaktisku terapiju. Savukārt, agrīnas tamponādes, lai gan vairāk pētītas, jo bieži pārklājas ar pēcoperācijas asiņošanu, vēl aizvien saistītas ar vairākiem gan preoperatīviem, gan postoperatīviem faktoriem, kuru nozīme nav līdz galam skaidra. Tika veikts retrospektīvs pētījums Paula Stradiņa klīniskās universitātes Sirds ķirurģijas centra (SĶC) ietvaros. Dati tika iegūti no pacientu medicīnas kartēm, kā arī no slimnīcas iekšējās informācijas sistēmām. Analīzei tika izmantots IBM SPSS Statistics 26. Kā statistiski nozīmīga atšķirība pētījuma ietvaros tika izvēlēta p vērtība < 0,05. Pētījumā tika iekļauti 2046 pacienti, kuriem laika posmā no 2018. gada 1. janvāra līdz 2019. gada 31. decembrim tika veikta operācija PSKUS SĶC. No tiem pētījuma grupā tika iekļauti 99 pacienti, kuriem pēc primārās operācijas tika veikta reoperācija asiņošanas vai tamponādes dēļ. Kā kontroles grupa randomizēti tika izvēlēti 147 pacienti. Kopumā tamponāde pēcoperācijas periodā tika konstatēta 7,3% pacientu no visām veiktajām operācijām. Reoperāciju grupā statistiski nozīmīgi biežāk tika veiktas neatliekamas un steidzamas operācijas (6,1% un 22,2% attiecīgi), salīdzinot ar kontroles grupu (1,4% un 8,8%) (p=0,001). Reoperāciju grupā arī biežāk tika veiktas torakālās aortas operācijas (13,1% pret 3,4%; OR 4,293, CI 95% 1,479 – 12,461). Mākslīgā asinsrite (MAR) tika izmantota vidēji par 29 minūtēm ilgāk reoperāciju grupā, salīdzinot ar kontroles grupu. Pēcoperācijas noteiktais activated clotting time (ACT) līmenis bija lielāks par 140 s 21 (21,2%) pacientam reoperāciju grupā, turpretī kontroles grupā nevienam pacientam šāda novirze no normas netika novērota. Apskatot iekaisuma marķierus, tika atrasta nozīmīga atšķirība, salīdzinot abas grupas. Sākot no 3. pēcoperācijas dienas, gan visā reoperāciju grupā, gan atsevišķi izdalot vēlīno tamponāžu grupu, tika novērots augstāks C reaktīvā olbaltuma līmenis un leikocītu skaits, salīdzinot ar kontroles grupu. Reoperācijas grupā pacientiem vidēji tika pārliets lielāks asins masu daudzums operācijas laikā (2 (9) vienības pret 0 (2) vienības kontroles grupā), kā arī pēc operācijas. Pēc rezultātiem var secināt, ka pacientiem, kuriem ACT pēcoperācijas periodā ir virs normas, iespējams ir augstāks risks attīstīties pēcoperācijas asiņošanai un tamponādei. Savukārt, vērojot iekaisuma marķieru izmaiņas dinamikā, ir pamats domāt, ka vēlīno tamponāžu grupai tie saglabājas augstāki līdz pat 10. pēcoperācijas dienai un, iespējams, varētu kalpot kā tamponādes attīstības riska marķieris.

Postoperative pericardial tamponade (PT) after cardiac surgery is a serious complication with incidence between 2 – 6%. Although in almost all cases PT requires urgent surgical intervention, there is a lack of studies regarding late (occuring more than 48 hours after the operation) PT and possible prognostic markers. Furthermore, early PT, although studied more extensively, because often times they occur simultaneously with postoperative bleeding, still might be associated with numerous factors with unknown significance on the occurence of PT. A retrospective study was carried out at the Center of Cardiac Surgery (SĶC) at Pauls Stradins Clinical University Hospital. Data was gathered from medical histories and from the internal data system of the hospital. IBM SPSS Statistics 26 was used for the data analysis. P value < 0.05 was deemed as statistically significant. 2046 patients who underwent cardiac surgery at the PSKUS SĶC from January 1, 2018 till December 31, 2019 were included in the study. From them, 99 patients, who had to undergo reoperation due to postoperative bleeding or PT, were included in the study group. 147 patients were chosen as the control group. Overall, PT was diagnosed in 7.3% of all patients undergoing cardiac surgery. Emergency and urgent procedures were done statistically significantly more often in the reoperation group (6.1% and 22.2% accordingly), in comparison to the control group (1.4% and 8.8%) (p=0.001). Operations involving the thoracic aorta were also more common in the study group (13.1% vs 3.4%; OR 4.293; CI 95% 1.479 – 12.461). Patients in the reoperation group were on cardiopulmonary bypass (CBP) on average 29 minutes longer, compared to the control group (p<0.001). Regarding activated clotting time (ACT), postoperative level higher than 140 s was observed in 21 (21.2%) of patients in the reoperation group, however none of the patients in the control group had such an elevation. Concerning the inflammatory markers, a statistically significant difference was found between the two groups. From the third postoperative day forward significantly higher levels of C reactive peptide and number of leukocytes were found when comparing the reoperation group with the control group, as well as, when further analysis was done with just the late PT group. Patients in the reoperation group on average received more blood product transfusions (2 (9) vs 0 (2) in the control group) both intraoperatively and during the early postoperative period. From the data several conclusions can be drawn. First of all, patients with an elevated ACT postoperatively are seemingly at higher risk for postoperative bleeding and PT. Furthermore, from the analysis of the inflammatory marker changes during the postoperative period, it was observed that in the reoperation group they stayed elevated until postoperative day 10, indicating that perhaps inflammatory markers might serve as a predictor for the risk of occurence of PT.