Taisnās zarnas sienas klīniskās, biomehāniskās un morfoloģiskās īpatnības pacientiem ar obstruktīvās defekācijas sindromu. Promocijas darbs

Abstract

Obstruktīvās defekācijas sindroms (ODS) ir taisnās zarnas evakuācijas jeb iztukšošanās grūtības vismaz 3 mēnešus pēdējo 6 mēnešu laikā, kā rezultātā nepieciešama intensīva spiešanās defekācijas procesa laikā, kas izraisa hroniskus aizcietējumus (Podzemny, Pescatori and Pescatori, 2015). Viens no galvenajiem obstruktīvā defekācijas sindroma simptomiem ir hroniski aizcietējumi (HA). Populācijā vidēji 17% cilvēku novēro hroniskus aizcietējumus, turklāt to biežums starp dzimumiem būtiski neatšķiras. Taču pēc 70 gadu vecuma HA sastopami 20,6% vīriešu un 25% sieviešu (Choung et al., 2007). Apmēram pusei no HA slimniekiem ir obstruktīvās defekācijas sindroms (Rao, 2001). Populācijā kopumā aizcietējumi ir bieži sastopama problēma. Piemēram, Ziemeļamerikā aizcietējumu simptomātika konstatēta 12–19% pieaugušo un ar vecumu sastopamība pieaug. Sievietēm, salīdzinot ar vīriešiem, HA sastop biežāk – 2,2 : 1 (Higgins and Johanson, 2004). Apmēram 2,5 miljoni pacientu ASV ik gadu apmeklē ārstu saistībā ar aizcietējumu simptomātiku, kas ir ievērojams finansiālais slogs veselības sistēmai. (Sandler, Jordan and Shelton, 1990). Viena ambulatora pacienta diagnostisko procedūru vidējās izmaksas ASV saistībā ar aizcietējumiem ir aptuveni 2752 dolāri (Rantis et al., 1997), bet stacionāra apstākļos, protams, pat vēl vairāk (Martin, Barghout and Cerulli, 2006). Hronisku aizcietējumu diagnostika un ārstēšana rada ne tikai finansiālus izdevumus, bet arī samazina pacientu darba produktivitāti. Aptaujājot 1000 kanādiešus ar vairāk nekā trīs mēnešu ilgu zarnu trakta simptomātiku, tika konstatēts, ka 30% pacientu atzīmēja samazinātu darba produktivitāti, 13,2% bija spiesti izmantot darba nespējas lapas saistībā ar aizcietējumiem, bet gandrīz 10% aizcietējumu dēļ kavēja darbu vai bija spiesti pamest darbavietu (Hunt et al., 2007). Savstarpēji saistīta ir arī aizcietējumu fizioloģiskā un psiholoģiskā ietekme. HA var būt kā sekas ilgstošai emocionālai slodzei un var saasināties stresa rezultātā. Pētījumos pierādīts, ka pacientiem ar funkcionāliem zarnu darbības traucējumiem, salīdzinot ar kontroles grupu, ir lielāks psiholoģisko traucējumu risks, un pat 40-50% šādu pacientu ir pierādāmas psihiatriskas diagnozes (Koloski, Talley and Boyce, 2003). Hroniski aizcietējumi ir multifaktoriāla patoloģija. HA var iedalīt 3 lielās grupās: lēna tranzīta aizcietējumi, normāla tranzīta aizcietējumi un defekācijas traucējumi (Lembo and Camilleri, 2003). Defekācijas traucējumu iemesls var būt funkcionālas un anatomiskas iegurņa diafragmas problēmas. Funkcionālu traucējumu terapijas pamatā ir konservatīva ārstēšana, savukārt anatomisko izmaiņu terapijā lielāka loma ir ķirurģiskām ārstēšanas metodēm (Riss and Stift, 2015). Biežākais ODS anatomisko izmaiņu iemesls ir rektocēle un rektoanāla invaginācija. ODS terapijā izmanto konservatīvas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Pirmais solis hronisku aizcietējumu ārstēšanā ir konservatīva terapija: vēdera izeju mīkstinoša diēta, laksatīvi, biofīdbeka terapija, ārstnieciskā fizkultūra, fizioprocedūras, elektrostimulācija u.c. Tikai 20% pacientu konservatīva terapija nav sekmīga, un šādos gadījumos ir nepieciešama ķirurģiska terapija (Podzemny, Pescatori and Pescatori, 2015).ODS ārstēšanai pastāv ļoti daudz dažādu ķirurģisko metožu. Nepastāv unikāla metode visiem pacientiem, un konkrētam pacientam nederēs jebkura metode. Pastāv ķirurģiskās ārstēšanas metodes ar dažādu pieeju: transabdomināla (atvērta, laparoskopiska) pieeja, transperineāla pieeja, transanāla, transvagināla pieeja. Savukārt, katras pieejas laikā var veikt rezekcijas tipa operācijas vai arī plastiskās operācijas ar dažāda veida sietiņu implantāciju vai bez implantācijas. Katrai ķirurģiskās ārstēšanas metodei ir savas priekšrocības un arī trūkumi (Riss and Stift, 2015). Pirms operācijas ir jāveic ļoti precīza pacientu selekcija. Pareizs pacientu izmeklēšanas plāns un rezultātu izvērtēšana ar specifiskiem kritērijiem var dot ļoti labus klīniskos pēcoperācijas rezultātus (Janssen and van Dijke, 1994; Murthy et al., 1996).Joprojām nav skaidrs ODS rašanās morfoloģiskais iemesls un patoloģiski fizioloģiskais mehānisms, kā arī operatīvo ārstēšanas metožu biomehāniskais pamatojums. Starptautiskās publikācijās atrodami dati par sieviešu mazā iegurņa orgānu (urīnpūslis, maksts un taisnā zarna) biomehāniskajām īpašībām, taču šajā gadījumā pētījums veikts sievietēm bez taisnās zarnas patoloģijas (Rubod et al., 2012). Ir arī rezultāti par taisnās zarnas biomehāniskajām īpašībām in vivo ar pretestības planimetrijas palīdzību, bet šajā gadījumā runa ir tikai par taisnās zarnas un iegurņa muskulatūras un saišu biomehānisko īpašību kopsummu, bet ne taisnās zarnas biomehāniskajām īpašībām atsevišķi (Dall et al., 1993). Viena no galvenajām ODS klīniskajām izpausmēm ir rektocēle, kas veidojas kā taisnās zarnas sienas priekšējās sienas izspīlējums maksts virzienā. Rektocēle novērojama ne tikai ODS gadījumā, bet arī klīniski veselām sievietēm bez defekācijas traucējumiem (Shorvon et al., 1989). Neliela rektocēle līdz 2,5 cm dziļumam konstatējama līdz pat 93% sieviešu (Palit et al., 2014). Pastāv aizdomas, ka rektocēle ir ODS sekas, bet tiešais cēlonis joprojām nav skaidrs (Hicks et al., 2013). Starptautiskās publikācijās līdz pētnieciskā darba uzsākšanai nebija atrodami dati par ODS pēcoperācijas materiāla biomehānisko izpēti un operāciju pārliecinošu pamatojumu un patofizioloģisko skaidrojumu. Kopumā izpratne par rektocēles rašanās patofizioloģisko mehānismu ir samērā vāja.