Nieru funkcionālā un strukturālā bojājuma marķieru perioperatīvā dinamika bērniem ar iedzimtām sirdskaitēm pēc to korekcijas mākslīgā asinsritē. Promocijas darba kopsavilkums

Abstract

Ievads. Akūts nieru bojājums (ANB) ir nopietna pēcoperācijas perioda komplikācija, kas konsekventi saistīta ar pieaugošu morbiditāti un mortalitāti. Tas ir visvairāk pētīts kardioķirurģijā, kur pierādīts, ka līdz 11,5–86% pacientu, kam veic operācijas MA, attīstās ANB, 2–18,9% no tiem nepieciešama nieru aizstājējterapija (NAT). Atkarībā no kritērijiem, ko izmanto, lai definētu ANB, mirstība svārstās no 1% līdz 30%, lai gan tas ir konsekventi augstāks, tuvojoties 80%, ja ir nepieciešams NAT. ANB var veicināt hronisku nieru slimību un negatīvus ilgtermiņa veselības rezultātus. Nav skaidri saprotama ar MA saistītā ANB patogenitāte, un šim sindromam vēl nav izstrādāta efektīva ārstēšana vai profilakse. Mērķis. Pētīt nieru bojājuma marķieru peroperatīvu dinamiku un identificēt agrīnu un jutīgu marķieri, kas piemērots lietošanai bērniem, pēc iedzimtas sirdskaites korekcijas MA. Materiāls un metodes. 2011.–2015. gadā tika veikts prospektīvs nekontrolētais kohortas pētījums, kurā tika iekļauti 93 bērni ar dažādām iedzimtām sirdskaitēm, kas tika koriģētas MA. Seruma kreatinīna (SCr) līmeni noteica Jaffé metode (Cobas 6000 analizators, Roche), seruma Cystatin C (Cys C) tika analizēts, izmantojot daļiņu pastiprinātu turbidimetrisko imūnanalīzi (PETIA) kvantitatīvai noteikšanai, izmantojot COBAS C 501 analizatoru, urīna NGAL noteica ar ARCHITECT sistēmu (Abbott Diagnostics, Ilinoisa, ASV). Visi hemodinamikas dati tika iegūti no anestēzijas pārskata tabulām un pārnesti MS Excell darbagrāmtā turpmākai apstrādei. Pēc tam katram pacientam tika aprēķināta visu apstiprināto MAP ierakstu vidējā vērtība. Hipotensija tika definēta kā MAP < 15% mazāka nekā vidējā MAP vērtība. Visi MAP ieraksti tika salīdzināti ar vidējo (izņemot MAP ierakstus MA laikā, kad nebija asins plūsmas pulsācijas). Hipotensīvo MAP ierakstu (MAP < 15% mazāks nekā vidējā MAP vērtība) attiecība pret kopējiem MAP ierakstiem tika aprēķināta un izteikta kā %. Rezultāti. AKI attīstījās 42 pacientiem (45,6%), sasniedzot vismaz KDIGO I smaguma pakāpes kritērijus (ar SCr pieaugumu vairāk nekā 50% no izejas koncentrācijas). 38 pacienti saskaņā ar KDIGO klasifikācijas sistēmu sasniedza II, bet 2 pacienti sasniedza ANB III smaguma pakāpi. Vienam pacientam ar II smaguma pakāpi un diviem pacientiem, kuriem bija III smaguma pakāpe, bija nepieciešama NAT uzsākšana, izmantojot peritoneālo dialīzi. Divi pacienti no NAT grupas izdzīvoja, viens nomira. Mediānā intraoperatīvas urīna izvade bija 2,32 mL/kg/h (diapazons no 0,42–5,87 mL/kg/h). Vidējais MA laiks bija 163 min, vidējais aortas oklūzijas laiks bija 97,9 min, hipotermija līdz 29,5 °C. ANB diagnoze, izmantojot SCr, aizkavējās 48 stundas pēc MA. Savukārt maksimālais urīna NGAL līmenis pieauga 400 reizes no izejas koncentrācijas 12 stundu laikā pēc MA pacientiem, kuriem attīstījās ANB. Mediānais urīna NGAL līmenis paraugā, kas savākts 12 stundas pēc MA, bija 132,85 ng/ml (IQR 60,78– 257,23). Pacientu grupā ar intaktu nieru funkciju attiecīgais NGAL līmenis bija 22.90 ng/ml (IQR 12,3–75,65), p < 0,05. ROC līknes analīzē 12 stundu laikā pēc MA AUC bija 0,911, jutība 88%, specifitāte 92%, (TI 95% 0,852–0,971) un robežvērtība 70 ng/ml, p < 0,001. SCys C maksimālā ekspresiju novēroja 24 stundas pēc MA ar vidējo līmeni 1,31 mg/L (IQR 1,06–1,48) ANB grupā salīdzinājumā ar 0,77 mg/L (IQR 0,63–1,06) grupā ar intaktu nieru funkciju, p < 0,05. ROC līknes analīze uzrādīja SCys C AUC 24 stundu laikā pēc MA 0,843 (95% TI 0,843–0,926), p < 0,001). Vidējais pozitīvais šķidruma balanss (ŠB) pirmajā pēcoperācijas dienā pacientiem ar intaktu nieru funkciju, bija 13,58 ml/kg (IQR 0,00–37,02) salīdzinājumā ar 49,38 ml/kg (IQR 13,20–69,32) pacientiem ar ANB, p < 0,001. Hipotensīvo epizožu (MAP < 15% no vidējā MAP ierakstiem) īpatsvars ANB grupā bija 19,66, (IQR 12,91–25,80) salīdzinājumā ar 11,03, (IQR 8,28–14,05) pacientiem ar intaktu nieru funkciju, p = 0,075. Secinājumi. 1. AKI ir bieža komplikācija pēc sirdskaites korekcijas MA bērniem. No 93 pētījumā iekļautajiem pacientiem 42 (45,2%) atbilda vismaz KDIGO I pakāpes ANB kritērijiem. 2. Nieru tubulāro bojājuma marķierim – urīna NGAL 12 stundu laikā pēc MA ROC līknes analīzē AUC bija 0,91, jutība 88%, specifiskums 92%, (TI 95% 0,85–0,97) un robežvērtība 70 ng/ml, p < 0,001. Nieru glomerulārās filtrācijas marķieris – SCys C uzrādīja labāko veiktspēju 24 stundu laikā pēc MA: AUC 0,84, jutība 81%, specifiskums 72%, (TI 95% 0,84–0,93), p < 0,001. 3. ŠB ir jutīgs nieru disfunkcijas marķieris. ŠB 1. pēcoperācijas dienā ir statistiski nozīmīga atšķirība starp pacientiem ar ANB 49,38 ml/kg (IQR 13,20–69,32) salīdzinājumā ar 13,58 ml/kg pacientiem ar intaktu nieru funkciju (AUC = 0,84; p = 0,0011), un to var izmantot kā ANB marķieri. 4. Intraoperācijas hipotensijas un pēcoperācijas ANB saistība netika apstiprināta, izmantojot šajā pētījumā izmantoto metodoloģiju. 5. ANB nopietni ietekmēja klīnisko iznākumu: pacientiem ANB grupā bija ilgāks MV laiks, uzturēšanās laiks intensīvās terapijas nodaļā un slimnīcā.