Bērnībā sākusies rekurenta respiratora papilomatoze ar trahejas un plaušu iesaisti – diagnostika, ārstēšana un komplikācijas

Abstract

Rekurenta respiratora papilomatoze (RRP) ir reta, hroniska slimība, kuras raksturo labdabīgu audzēju augšana respiratorajā traktā. Tipiskas norises gadījumā tiek skarta tikai balsene, retāk novēro agresīvu slimības gaitu ar ekstralaringeālu izplatību, bet tikai 1% gadījumu novēro arī plaušu iesaisti. RRP cēlonis ir cilvēka papilomas vīrusa (CPV) 6. un 11. tipa infekcija, pārējo vīrusa tipu infekcijas radītās izmaiņas uzskatās par priekšvēža izmaiņām. Bērnībā sākusies RRP sastopama 2 reizes biežāk, nekā pieaugušo vecumā sākusies RRP. Pediatriskās populācijas pacientiem raksturīga arī agresīvāka slimības gaita. Klīniskā gadījuma analīze ir par 5 gadus vecu pacienti, kurai kopš gada un 2 mēnešu vecuma vērojama disfonija kā balss piesmakums ar periodisku afoniju, stridors, respirators distress, hronisks klepus un rekurentas respiratoras infekcijas. Paciente tiek izmeklēta ar tiešo laringoskopiju, vēlāk fleksiblo un rigido bronhoskopiju, kuru laikā vizualiē bāli–rozā, ziedkāpostiem līdzīgas masas, biopsijas materiāla histoloģiskā izmeklēšana apstiprina papilomatozi. Veikta arī krūšu kurvja rentgenogramma un datortomogrāfija, kas atklāj papilomu izplatību uz traheju un labo plaušu. Slimības sākumā paciente tiek ārstēta ar regulārām ķirurģiskām papilomu ekstirpācijām CO2 lāzerablācijas, argona plazmas koagulācijas un krioterapijas tehnikā. Vēlāk tiek pievienotas arī adjuvantās terapijas metodes. Vispirms 3 devas ar CPV nonavalentu vakcīnu (Gardasil-9), bet pēc 2. vakcīnas devas vērojams papilomu augšanas ātruma un apjoma paasinājums, tādēļ tiek veikta akūta traheostomija, ko vēlāk aizstāj at pastāvīgo traheostomu. Vēlāk tiek sākta sistēmiska terapija ar bioloģisko mērķterapijas aģentu bevacizumabu (Avastin), indukcijas fāzes laikā novēro klīnisku remisiju, bet uzturošās fāzes laikā pacientes slimība recidivē. Pēc terapijas ar bevacizumabu elpceļos vērojama pozitīva dinamika, papilomu izmērs ievērojami samazinās, retāk nepieciešamas ķirurģiskās papilomu ekstirpācijas, bet plaušās vērojama izteikti negatīva dinamika, tiek konstatēti multipli jauni perēkļi, iepriekšējo perēkļu palielināšanās, kā arī kavitācija. Galvenie secinājumi ir, ka RRP vadīšanai nepieciešama multimodāla pieeja. Ķirurģiskā papilomu ekstirpācija sniedz tūlītēju, bet īslaicīgu efektu, adjuvantā terapija ar bevacizumabu samazina papilomu ataugšanas ātrumu un apjomu. Papilomu perēkļi plaušās prasa ilgstošāku sistēmisko terapiju ar bavacizumabu, nekā papilomas elpceļos, lai sasniegtu optimālu rezultātu.

Recurrent respiratory papillomatosis (RRP) is a rare disease, characterized by benign tumors growing in the airways. Typically RRP affects only the larynx, in rare cases extralaryngeal spread has been detected, however lung involvement has been observed in only 1% of the cases. The cause of RRP is infection with human papillomavirus (HPV) types 6 and 11, infections with other HPV types are considered to be premalignant lesions. Juvenile-onset RRP is 2 times more common than adult-onset RRP and patients in pediatric population usually have more aggresive course of the disease. Case report is about a 5-year-old girl, who had been experiencing RRP symptoms since age of one years and two months. Symptoms includes dysphonia as hoarseness and periodically aphonia, stridor, respiratory distress, chronic cough and recurrent respiratory infections. Patient receives direct larynogoscopy, later on also flexible and rigid bronchoscopy, which reveals pale–pink, cauliflower like masses. Histological examination of biopsy material confirms papillomatosis. Patient also receives chest X-ray and computed tomography, which revelas disease spread to the trachea and right lung. At the begining patient was trreated with regular surgical extirpation of papillomas, using CO2 laser albation, argon plasma coagulations and criotheray techniques. Later on patient receives adjuvant treatment. At first, 3 doses of HPV nonavalent vaccine (Gardasil–9), however after the secound dose of the vaccine, increased groeth rate and volume was observed, therefore an acute tracheostomy was performed. After that systemic treatment with biological targeted therapy with bavacizumab (Avastin) was started, during the induction, patient had a clinical remission, however during the maintenance phase patient relapsed. After the treatment with bevacizumab, positive dynamic in the airways is observed with decreased size of the papillomas and need for surgical treatment, however in lungs severly negative dynamic is observed, with papilomas found bilaterlly, increased in count and size, and with cavitation. Main conclusions are, that RRP requires multimodal treatment. Surgical extirpations of papillomas provide immediate, but temporary result, adjuvant treatment with bevacizumab decreases the regrowth rate of papillomas. Papillomas in lungs take longer time to respond to the treatment with systemic bevacizumab.