Kompleksa klīniska, molekulārbioloģiska un mikrobioloģiska izpēte bērna vecuma akūta nekomplicēta un komplicēta apendicīta gadījumā. Promocijas darba kopsavilkums

Abstract

Visā procesa laikā, sākot no diagnostikas līdz efektīvai ārstēšanai apendicīts ir izaicinoša diagnoze bērna vecuma pacientiem. Ņemot vērā neķirurģiskās ārstēšanas metodes pielietošanu akūta apendicīta (AA) pacientiem bērna vecumā, viena no svarīgākajām neatliekamās bērnu ķirurģijas problēmām ir akūta nekomplicēta apendicīta (AnA) un akūta komplicēta apendicīta (AkA) nodalīšana ārstēšanas sākuma periodā, jo AkA liecina par novēlotu diagnostikas procesu un prasa tikai neatliekamu ķirurģisku ārstēšanu. Latvijā AkA sastopams vairāk nekā 35 % gadījumu. Mūsu līdzšinējie pētījumi liecina, ka VSIA BKUS līdz pēdējam laikam, pie tendences kopējam operēto AA gadījumu skaitam saglabāties iepriekšējā līmenī, AkA skaits pieaug. Šodien eksistējošās AkA diagnostikas problēmas rada nepieciešamību meklēt jaunus agrīnās diagnostikas indikatorus pacientiem bērna vecumā, lai samazinātu komplikāciju attīstības biežumu, kā arī novērstu letalitātes riskus. Pirmais izaicinājums AA diagnostikā ir tā atšķiršana no citām neapendicīta (jeb nAA) diferenciāldiagnozēm. Pašlaik AA diagnostika ir atkarīga no klīniskās atrades, rūpīgas anamnēzes ievākšanas, un Alvarado skalas, kura pēdējā laikā tiek bieži pielietota un ir augsti vērtējams AA diagnostikas palīglīdzeklis, tomēr tai trūkst adekvātas jutības un specifiskuma, kā arī no pacientu (un/vai pacienta aizbildņu) sadarbības un komunikācijas spējām. Tiek izmantotas arī citas diagnostikas metodes, piemēram, datortomogrāfija (DT) un diagnostikā laparoskopija, bet šo metožu negatīvie aspekti samazina to diagnostikās vērtības produktivitāti (Podany et al., 2017). Ultrasonogrāfijas un asinsainas parametru (leikocitoze un paaugstināts C-reaktīvais olbaltums (CRO)) kā diagnostikas rīku izmantošana ir samazinājusi diagnostiskās laparoskopijas nepieciešamību, taču, neskatoties uz to, pašreizējais negatīvās apendektomijas biežums joprojām ir 1–40 % (Maloney et al., 2019). Savukārt šobrīd pieejamie biomarķieri ir neprecīzi un to novēlotā reakcija samazina neatliekamās palīdzības ārstu un bērnu ķirurgu iespējas sniegt savlaicīgu un potenciāli efektīvu terapiju. Tādējādi šī pētījuma mērķis, pirmkārt, ir atrast produktīvāku risinājumu savlaicīgai un efektīvai AA diagnostikai, nodalot AA un nAA. Jau zināms, ka AkA ir sarežģītas izcelsmes aklās zarnas tārpveida piedēkļa iekaisums. Lai gan tradicionāli par AA izsaucēju tiek uzskatīta piedēkļa lūmena obstrukcija, nesenos pētījumos gūtie pierādījumi liecina, ka slimība, iespējams, attīstās tiešas specifisku patogēnu mikroorganismu invāzijas dēļ. To starpā tiek minēta arī Yersinia enterocolitica (Fernandes et al., 2020). Dažos agrākos pētījumos ir apstiprināts polimikrobiāls process, tomēr galveno slimības izsaucēju un tā izcelsmi noteikt nav izdevies (Rogers et al., 2016); (Salö et al., 2017); (Bhattacharya et al., 2022); (Camacho-Cruz et al., 2022). Šis fakts ir palielinājis ekspertu un speciālistu interesi, kā arī pētījumu skaitu par antibakteriālo terapiju kā neinvazīvu metodi AA ārstēšanai. Ņemot vērā, ka mūsdienās palielinās neinvazīvas antibakteriālās terapijas izmantošana apendicīta ārstēšanai, šī pētījuma mērķis ir noskaidrot, kuri mikroorganismi ir sastopami pie AA izraisīšanas pētījumā iekļauto pediatrisko pacientu grupās (t. i., AkA un AnA grupās). Konkrētu mikroorganismu izplatība katrā no šīm grupām ir noteicošais faktors atšķirīgām antibakteriālās ārstēšanas stratēģijām, tāpēc šī pētījuma vēl viens mērķis ir noteikt, kuri mikroorganismi prevalē AnA un AkA grupās, kā arī pārbaudīt šo konkrēto mikroorganismu jutību un rezistenci un izvērtēt iespējamo antibakteriālo līdzekļu ārstēšanas efektivitāti. Iespējamo biomarķieru apjoms, ko var izmantot akūta apendicīta diagnosticēšanas procesā, kā arī koncentrēšanās uz imunoloģiskajiem mehānismiem palielinās, taču pagaidām neviens no šiem biomarķieriem vēl netiek klīniskajā praksē plaši izmantots (Selleck et al., 2017). Viena optimālā biomarķiera atrašana varētu sagādāt lielas pūles, taču kombinācija ar pacienta medicīnas vēsturi un klīniskām atradēm varētu uzlabot diagnostikas kvalitāti un ātrumu, kas rezultēsies ar samazinātu komplikāciju risku, kā arī ar samazinātām slimnīcas kopējām izmaksām un, protams, izvairīšanos no nevajadzīgiem attēlveidošanas izmeklējumiem un ķirurģiskām operācijām. Šis ir prospektīvs kontrolētu grupu pētījums laika posmā no 2017. līdz 2020. gadam, kur pacienti tika iedalīti 3 grupās: AkA (akūts komplicēts apendicīts), AnA (akūts nekomplicēts apendicīts) un Ktr (kontroles grupa). No 153 pacientiem 97 bija AA un 56 bija Ktr grupā. Iegūtie rezultāti parāda, ka urīna LRG1 (leucine-rich alpha-2 glycoprotein 1) ir precīzs marķieris AA diagnozes apstiprināšanai. Seruma un urīna LRG1 koncentrācija ir noderīga, lai noteiktu AA smagumu (t. i., AkA vai AnA). Biomarķieris NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) asins serumā ievērojami palielinās 0. dienā un to būtu nepieciešams izmantot akūtu vēdera sāpju diferenciāldiagnostikā. Specifisko īpašību dēļ CRO un seruma IL-6 (interleukin-6) ir nespecifiski biomarķieri, taču tos var turpināt izmantot AA diagnostikas procesā un AkA un AnA diferencēšanā. Pseudomonas aeruginosa biežāk tiek konstatēta AkA gadījumā un pēc jutības pārbaudes tā ir uzņēmīga pret cefalosporīnu grupas antibiotiķiem, piemēram, ceftazidīmu, tomēr Pseudomonas aeruginosa ir fenotipiska rezistence pret cefotaksīmu, tāpēc tas būtu jāizslēdz no AkA empīriskās ārstēšanas vadlīnijām. Lai panāktu sinerģisku efektu un novērstu antibakteriālo līdzekļu rezistences attīstību, ārstēšanas stratēģijā būtu jāiekļauj antibakteriālie līdzekļi ar dažādiem darbības mehānismiem. Šajā pētījumā ESBL (paplašināta spektra beta-laktamāzes) veidojošo mikroorganismu sastopamība bija zema. Yersinia enterocolitica seruma antivielas AA pacientiem netika atklātas, tāpēc tās nevar tikt izmantotas AA prognozēšanai. Pētot aklās zarnas tārpveida piedēkļa mikrobiomu un jaunus asins seruma NGAL un LRG1 un urīna LRG1 biomarķierus, varētu tikt sasniegta pilnvērtīgāka komplicēta akūta apendicīta etiopatoģenēzes izpratne un agrīnā diagnostiskā precizitāte, kā arī savlaicīgi noteikts slimības smagums un iespējamā slimības prognoze. Jāuzsver, ka pētījuma rezultāti Latvijā varētu uzlabot ārstnieciskās palīdzības kvalitāti pie salīdzinoši zemās sociāli ekonomiskās situācijas valstī. Iegūtie rezultāti var sniegt ieguldījumu arī ārpus Latvijas robežām, jo ir publicētas starptautiskās datu bāzēs, kā arī promocijas darba teksts ir angļu valodā, lai citi kolēģi, kas ir ieinteresēti šajā tēmā, var iepazīties ar izpētīto materiālu un iespējams ieviest izmaiņas savā ikdienas praksē saistībā ar akūtu apendicītu pediatriskiem pacientiem.