Fluorescent Image Guided Cholangiography in a Patient with Acute Cholecystitis and Atypical Bile Duct Anatomy. A Case Report

Abstract

Abstrakts Laparoskopiska holecistektomija (LH) ir viena no biežāk pielietotajām ķirurģiskajām operācijām Pasaulē un standarta ārstēšanas metode pacientiem ar simptomātisku žultsakmeņu slimību. LH ir salīdzinoši droša operācija pacientiem ar hronisku žultspūšļa iekaisumu, bet ievērojami sarežģītāka akūta holecistīta gadījumā. Komplikācijas LH laikā ir reti sastopamas, viens no nopietnākajiem sarežģījumiem ir jatrogēns žultsvada bojājums, kas saistīts ar ievērojumu saslimstību un mirstību. Jatrogēni žultsvadu bojājumu incidence variē ap 0,1-0,5%, (Renz, 2017). Akūta holecistīta gadījumā ķirurgam nākas sastapties ar grūtībām vizualizēt anatomiskas struktūras, kas var izraisīt jatrogēnas komplikācijas. Lai nodrošinātu labāku ekstrahepatisko žults ceļu identifikāciju ir pieejamas vairākas papildus intraoperatīvas vizualizācijas metodes. Fluorescences holangiogrāfija ir papildus vizualizācijas metode, kas LH laikā palīdz vizualizēt ekstrahepatiskos žultsceļus, kas īpaši noderīgi ir akūta holecistīta gadījumā. Prezentēju klīnisko gadījumu, kurā fluorescences holangiogrāfijas pielietojums LH laikā bija ļoti noderīgs un ievērojami samazināja risku jatrogēnam žultsvada bojājumam. Vadoties pēc Tokijas 2018. gada vadlīnijām, 60 gadus veca sieviete tika stacionēta Neatliekamās palīdzības nodaļā ar akūtu kalkulozu holecistītu, akūtu holangītu un aizdomām par holedoholitiāzi. Pacientei četras dienas sūdzības par sāpēm vēdera augšdaļā, ādas dzelti, drudzi un drebuļiem. Asins analīžu laboratoriskie izmeklējumi: leikocīti 15,26 10^9L, CRP 12,7 mg/L, ALAT 187 U/L, ASAT 243 U/L, kopējais bilirubīns 64,9 mkmol/L. Vēdera dobuma ultrasonogrāfijā tika verificēta sabiezēta žultspūšļa sieniņa - 5 mm, kā arī lūmenā vairāki mazi konkrementi un kopējā žultsvada diametrs 5 mm. Pēc izmeklēšanas paciente tika stacionēta Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas nodaļā, pacientei tika veikta magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija, kas apstiprināja akūta kalkuloza holecistīta diagnozi, dati par holedoholitiāzi netika iegūti. Ņemot vērā augstāk minēto, pacientei tika plānota laparoskopiska holecistektomija ar fluorescences holangiogrāfiju (FH). Lai nodrošinātu labāku ekstrahepatisko žults ceļu vizualizāciju un izvairītos no aknu fluorescences fona, 12,5 mg indocianīna zaļais tika ievadīts 12 stundas pirms operācijas, intravenozi. Pielietojot FH LH laikā vizualizēja retu ekstrahepatisko žults vadu anatomisku anomāliju: ductus cysticus attiet no ductus hepaticus sinistra. Fluorescences holangiogrāfijas efekts tika izvērtēts pirms un pēc Critical View of Safety principu ievērošanas, nodrošinot labāku ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīvu vizualizāciju, tādējādi samazinot jatrogēnu žultsvada bojājuma risku. Operācijas laiks bija 70 minūtes un fluorescences holangiogrāfija 2 minūtes. Laporaskopiskas holecistektomijas laikā netika novērotas komplikācijas. LH tika veikta 7. dienā, un paciente no stacionāra izrakstīta 9. dienā.

Laparoscopic cholecystectomy (LC) is one of the most common performed surgeries worldwide, and standard of care in case of symptomatic gallstone disease. It is considered a safe surgery in case of chronic inflammation but poses somewhat more challenging in cases of acute inflammation. Complications during this procedure are rare, and perhaps one of the most serious outcomes is iatrogenic bile duct injury (IBDI), associated with substantial morbidity and mortality. Most common cause for iatrogenic injury is failure to identify the biliary anatomy due to severe inflammation, accompanying pancreatitis or increased intraabdominal obesity. The incidence of iatrogenic bile duct injury is about 0, 1-0, 5%, (Renz et al., 2017). In case of acute cholecystitis, the surgeon can encounter difficult visualization of anatomical structures which can lead to iatrogenic complications. To ensure better visualization or identification of the extrahepatic bile ducts (EXBD) there are several intraoperative tools available. Fluorescence cholangiography (FC) is an additional visualization tool that helps to visualize the EXBD, which is especially crucial in cases of acute inflammation. I am presenting a case report where use of FC was beneficial, and potentially helped avoid an IBDI. A 60-year-old woman was admitted to the emergency department with acute cholecystitis, acute cholangitis and suspected choledocholithiasis according to the Tokyo guidelines 2018. The patient presented with a 4-day history of upper abdominal pain, jaundice, fever, and chills. Laboratory test showed; leukocytes 15,26 10^9L, CRP 12,7 mg/L, ALAT 187 U/L, ASAT 243 U/L, total bilirubin 64,9 mkmol/L. Ultrasound revealed thickened gallbladder wall 5 mm and lumen filled with multiple small stones, and common bile duct size 5 mm. The patient was admitted to the surgery department and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) was performed and confirmed the diagnosis of acute calculous cholecystitis, without stones in EXBD. As a final treatment modality, the patient was scheduled for LC with FC. To ensure better visualization of EXBD and avoid strong liver background 12.5 mg of indocyanine green was injected intravenously 24 hours before the surgery. During the LC fluorescence cholangiography showed a rare EXBD anatomical anomaly; the cystic duct emerged from the left hepatic duct. FC was performed both before and after the tissue dissection according to the Critical View of Safety (CVS) principles in order to ensure better intraoperative visualisation of EXBD, thus decreasing the risk of IBDI. The surgery time was 70 minutes and FC took 2 minutes. LC was performed successfully without any complications. The surgery was performed on the 7th day, and the patient was discharged on the 9th day. Aim: The aim of this clinical case is to evaluate the effect of the fluorescence cholangiography for the detection of biliary anatomy in patients with acute cholecystitis.