Dažādu sirds elektrostimulācijas metožu salīdzinājums pacientiem ar sirds mazspēju un pastāvīgu priekškambaru mirgošanu. Promocijas darbs

Abstract

Promocijas darbs „Dažādu sirds elektrostimulācijas metožu salīdzinājums pacientiem ar sirds mazspēju un pastāvīgu priekškambaru mirgošanu” ir veltīts vienai no aktuālākajām mūsdienu kardioloģijas problēmām – sirds kambaru frekvences kontrolei pacientiem ar pastāvīgu, farmakoterapijai nepakļāvīgu, augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu. Pēc 2000.gada notikušas būtiskas izmaiņas smagas sirds mazspējas ārstēšanas taktikas izvēlē. Īpaši tas skar pacientus ar pastāvīgu (hronisku) priekškambaru mirgošanu (PM). Gan 20. gadsimta 90-tajos gados, gan 2000-o gadu sākumā atrioventrikulārā (A/V) savienojuma radiofrekventā katetrablācija (RFKA) ar sekojošu elektrokardiostimulatora (EKS) implantāciju (starptautiskajā literatūrā pazīstama kā „Ablate and Pace” metode) ir bijusi un paliek viena no izvēles metodēm sirds frekvences kontrolē pacientiem ar pastāvīgu PM un hronisku sirds mazspēju (HSM), taču eksistē arī pietiekami pretrunīgi dati par ilgtermiņa efektivitāti. Stabilie rezultāti, kas sasniegti ar Hisa kūlīša RFKA un sekojošu EKS implantāciju 90-tajos gados, attālākā laika posma kontrole uzrāda sarežģījumus sakarā ar sirds mazspējas attīstību. Pielietotā labā kambara galotnes stimulācija (Apical pacing) jau 90-to gadu beigās tika pakļauta kritikai kā nefizioloģiska un sirds mazspēju sekmējoša. 1994.gadā klīniskajā praksē sāka pielietot specifisku sirds elektrostimulācijas metodi (CRT) ar sirds kameru resinhronizāciju, izmantojot simultānu labā un kreisā kambara stimulāciju. Metode attīstījās un 2005. gadā publicētais CARE – HF pētījums pārliecinoši apstiprināja tās efektivitāti smagiem sirds mazspējas pacientiem. Metodi kombinācijā ar A/V savienojuma RFKA aplūkoja multicentru 2007. gada pētījumi MILOS un Neymayer 2008. gadā. Rezultāti apliecināja metodes efektivitāti smagas sirds mazspējas pacientiem, taču tajā pat laikā pētījumos REVERSE, MADIT – CRT un RAFT (2009.-2011. gadu publikācijas) CRT metodikas efektivitāte pierādīja sevi sirds mazspējas pacientiem arī ar mērena smaguma klīnisko gaitu. Tomēr, neraugoties uz to, ir palikuši neskaidri un neatbildēti vairāki jautājumi. Izņemot neliela apjoma pētījumus (Ziemeļitālijas grupa, HOBIPACE), trūkst ilgāka laika novērojumu datu par sirds mazspējas nefarmakoloģiskās ārstēšanas iespējām pastāvīgas (hroniskas) PM pacientiem, kuriem izmantota A/V savienojuma katetrablācijas metode. Sirds resinhronizācijas terapijas klasiskās, uz pierādījumiem balstītās un starptautiskās vadlīnijās rekomendētās indikācijas paredz CRT sistēmu implantāciju pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju (KKIF) ≤35%, pilnu Hisa kūlīša kreisās kājiņas blokādi, dissinhroniju starp abiem kambariem >40 milisekundēm (EHOkg ar „audu doplera” metodi) un ar saglabātu sinusa ritmu. Dati par PM pacientiem ir nelielos, atsevišķu centru novērojumos. Labā kambara stimulācijas elektroda optimālā lokalizācija joprojām ir diskusiju objekts gan starptautiski citējamajā presē, gan kongresos un konferencēs. Pētījuma mērķis bija pārbaudīt vai biventrikulārā sirds stimulācija ir pārāka par labā kambara galotnes un kambaru starpsienas elektrostimulāciju pacientiem ar pastāvīgu priekškambaru mirgošanu, vidējās pakāpes sirds mazspēju, pēc A/V savienojuma RFKA. Pētījumā tika analizēti dati par 120 pacientu ārstēšanas efektivitāti. Pacienti tika sadalīti 3 grupās, 40 pacienti ar labā kambara galotnes stimulāciju, 40 pacienti ar kambaru starpsienas stimulāciju un 40 pacienti ar biventrikulāru stimulāciju (CRT). Visiem pacientiem pirms EKS/CRT implantācijas veikta A/V savienojuma RFKA. Visi laboratoriskie un klīniskie izmeklējumi veikti akreditētās un sertificētās laboratorijās. Dati statistiski analizēti izmantojot datorprogrammas SPSS 12.0 un Microsoft Office EXCEL. Novērošanas ilgums bija 24 mēneši. Darba rezultātā noskaidrots, ka pacientiem, kuriem veikta CRT implantācija, rezultāti bija pārāki par tradicionāliem galotnes un kambaru starpsienas elektrokardiostimulācijām. Salīdzinot EHOkg parametrus, CRT grupā uzlabojās kreisā kambara izsviedes frakcija (KKIF) par 9,2%, kreisā kambara beigu diastoliskais izmērs (EDD) samazinājies par 6,8%, samazinājās QRS intervāla platums par 28% un kreisā kambara disinhronija par 58% salīdzinājumā ar labā kambara galotnes elektrostimulāciju. Sirds mazspējas bioķīmisko marķieru stabilizācija ievērojamāk novērota CRT pacientu grupā (B tipa nātrijurētiskā peptīda līmenis samazinājies par 13,5% vairāk CRT grupā salīdzinājumā ar pacientiem ar kambaru starpsienas elektrostimulāciju). Darba gaitā tika izstrādāta jauna procedūras metodika, sākumā veikta EKS/CRT implantācija, pēc 30-40 dienām veikta A/V savienojuma RFKA. Jaunā metodika pasargā pacientu no dzīvībai bīstamām komplikācijām (procedūru laikā netika novērota neviena dzīvību apdraudoša komplikācija, ieskaitot kambaru aritmijas). Balstoties uz iepriekš sacīto, var apgalvot, ka pacientiem ar augsti simptomātisku pastāvīgu priekškambaru mirgošanu, frekvences kontrolei izmantojot „Ablate and Pace” ārstēšanas taktiku, CRT implantācija bija pārāka par kreisā kambara galotnes un kambaru starpsienas elektrokardiostimulāciju. Rezultāti pierādīja sirds resinhronizācijas labvēlīgo ietekmi pacientiem bez tiešām CRT indikācijām, bet pamatojoties uz vadošo ekspertu rekomendācijām, kas turpmāk pamatoti var paplašināt CRT indikācijas pacientiem ar pastāvīgu, augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu pēc A/V savienojuma RFKA. Pētījuma rezultātus un metodiku paredzēts izmantot gan nacionālajās vadlīnijās, gan praktiskajās ārstēšanas rekomendācijās, kā arī iespējams izmantot kā bāzi citiem jauniem pētījumiem par intra un interventrikulāru optimizācijas ieguldījumu sirds mazspējas ārstēšanā, izvērtējot atšķirību starp kopējo mirstību un mirstību no sirds mazspējas pacientien ar augsti simptomātisku priekškambaru mirgošanu pēc A/V savienojuma RFKA un CRT/EKS implantācijas.