Antibakteriālās terapijas izrakstīšanas paradumi bērniem ar akūtām infekcijām primārā aprūpē Latvijā un multifaktoriālu intervenču ietekme uz antibakteriālās terapijas nozīmēšanu. Promocijas darbs

Abstract

Antimikrobiālā rezistence ir viens no nozīmīgākajiem saslimstības un mirstības cēloņiem visā pasaulē, ieskaitot arī bērnu populāciju. Galvenais tās iemesls ir pārmērīga un neatbilstoša antibakteriālās terapijas (AB) lietošana. Bērnu populācijā biežākais iemesls AB ordinēšanai ir augšējo un dziļo elpceļu infekcijas, kas visbiežāk ir pašlimitējošas vīrusu etioloģijas saslimšanas. Tomēr līdz pat 80% gadījumu šo infekciju ārstēšanā tiek lietota AB, kurai šajā gadījumā nav pamatojuma. Nepamatotas AB ordinēšanas cēloņi ir daudzveidīgi. Būtiskākās problēmas saistītas ar grūtībām diferencēt vīrusu un bakteriālu etioloģiju, balstoties vien uz klīniskām pazīmēm, kā arī ar bažām par smagu bakteriālu infekciju neatpazīšanu. Situāciju pasliktina ārstu pārslodze, īss konsultāciju laiks un arī pacientu vai viņu vecāku uzstājība, vēloties saņemt AB. Lai mazinātu AB ordinēšanu, nepieciešams uzlabot akūtu saslimšanu diagnostiku un ārstu zināšanas par piesardzīgu AB lietošanu. Pētījuma mērķis ir izpētīt AB un diagnostisko izmeklējumu lietošanas paradumus bērniem ar akūtām infekcijām primārā aprūpē Latvijā un noskaidrot multifaktoriālās intervences (ģimenes ārstu izglītošanas un C reaktīvā olbaltuma testa pacienta aprūpes vietā (CRO POCT) pieejamības) un izglītojošās intervences ilgtermiņa ietekmi uz paradumu maiņu. Līdz šim Latvijā ir maz pētīti AB izrakstīšanas un diagnostikas paradumi bērnu populācijā, kā arī nav veikti uz izglītību un diagnostiku vērsti intervenču pētījumi, kuru mērķis būtu mazināt AB lietošanu primārā aprūpē bērniem. Tika veikts randomizēts kontrolēts intervences pētījums, kura laikā 80 ģimenes ārsti no dažādiem Latvijas reģioniem fiksēja datus par bērnu vecuma pacientiem ar akūtām saslimšanām, kuri apmeklēja ārstu klātienes vizītē. Pētījums sastāvēja no diviem posmiem, kuru laikā ģimenes ārsti tika nejaušināti sadalīti divās grupās. Pētījuma pirmā posmā viena ārstu grupa saņēma kombinētu intervenci – ģimenes ārsti piedalījās izglītojošā seminārā un saņēma CRO POCT lietošanai praksē, bet otra ārstu grupa turpināja līdzšinējo praksi bez intervencēm un veidoja kontroles grupu. Pēc 3 mēnešiem notika grupu maiņa – ģimenes ārsti no kontroles grupas otrā posmā saņēma līdzvērtīgu kombinētu intervenci, savukārt otra grupa turpināja ikdienas praksi bez CRO POCT pieejamības. Tā kā pēdējā minētā grupa iepriekš bija saņēmusi izglītojošu intervenci, tika izvērtēts saņemtās izglītības ilgtermiņa efekts. Pētījumā tika iekļauti 3317 pacienti ar mediāno vecumu 4,0 gadi. Lielākā daļa pacientu (95,6%) vērsās pie ārsta saistībā ar akūtām elpceļu infekcijām, visbiežāk – akūtām augšējo elpceļu saslimšanām. AB tika ordinēta 29,3% pacientu, un aptuveni trešdaļā gadījumu tika izvēlēti plaša darbības spektra AB. Nereti terapija tika uzsākta jau pirmajās slimības dienās vai potenciāli pašlimitējošu infekciju gadījumos. Zemākais AB ordinēšanas biežums tika novērots izglītojošās intervences grupā. Abās intervenču grupās bija tendence biežāk izmantot atliktās receptes, salīdzinot ar kontroles grupu. Tomēr kopumā kombinētās un izglītojošās intervences ietekme uz AB ordinēšanas biežumu nebija statistiski nozīmīga. Lēmums par AB ordinēšanu pārsvarā tiek balstīts uz klīniskām pazīmēm, nevis objektīviem izmeklējumu rezultātiem, ja tos nav iespējas veikt vizītes laikā. CRO POCT pieejamība būtiski veicināja diagnostisko izmeklējumu izmantošanu bērniem ar akūtām infekcijām. Abās intervenču grupās samazinājās to pacientu skaits, kuriem AB ordinēta pie zemām CRO vērtībām (< 20 mg/L), kas reti saistāmas ar smagām bakteriālām infekcijām. Lai arī tika novērots kopumā zems AB ordinēšanas līmenis, tomēr joprojām ir nepieciešami uzlabojumi. POCT testu integrēšanai kopā ar klīnisko novērtējumu ir potenciāls uzlabot diagnostisko procesu un mazināt AB nepamatotu lietošanu, tomēr ar CRO POCT pieejamību vien ir nepietiekami. Nepieciešams turpināt pētījumus, lai izstrādātu vienotus testa interpretācijas kritērijus un indikācijas. Lai arī ārstu izglītošana ir būtiska piesardzīgas AB lietošanas veicināšanā, vienreizēja pasīva tipa izglītošana nedod pietiekamu efektu un, iespējams, būtu papildināma ar interaktīviem semināriem, individuāliem ieteikumiem prakses uzlabošanai vai pacientu izglītošanu, lai palielinātu tās efektivitāti.